2019年6月13日，神经内三病房为一位96岁高龄患者成功静脉溶栓。患者由急诊收入病房，96岁高龄，男患，诊断：多发性脑梗死。患者14时无明显诱因出现右侧肢体活动不灵，右侧肌力0级，伴有言语不利。病人到达病房后，立即启动溶栓治疗方案。病房溶栓小组成员立即就位。溶栓组护士立给予患者氧气吸入、心电监护、建立静脉通路、采集血标本，做好溶栓前的一切准备工作。溶栓组医生徐京文主任，苑园主任，金子丁医生为患者查体，询问病情，告知家属溶栓的适应症和禁忌症，以及高龄患者溶栓后的高危因素和良好的预后等等。家属表示了解，并且积极接受溶栓治疗。护士长立即联系药剂科，备好阿替普酶溶栓药，完成了溶栓前的充分准备。

在患者入院后的半小时内完成了所有的溶栓前的工作，16:45为患者使用阿替普酶注射液。时间一分一秒的过去，护士和医生一直在患者床旁，密切观察患者生命体征及皮肤，牙龈有无出血点，双侧瞳孔大小，肢体灵活度及肌力。17:50分溶栓顺利结束，患者生命体征平稳，右侧患肢肌力III级，下肢可以高举，言语不利明显好转，可自行翻身。溶栓24小时后患者可坐起，搀扶下可以站立，虽然患者96岁高龄，但神经三内病房医护人员凭借过硬的专业技术，密切合作，临危不乱为患者赢得了宝贵的时间。同时得到了家属高度的赞扬和评价！

专家简介

徐京文 ，沈阳市红十字会医院（沈阳市老年医院）神经内三科主任，主任医师，从事神经内科工作20年。

擅长：神经内科常见病（如脑血管病，周围神经病等）及内科常见病的诊断治疗，脑血管病的康复治疗。

国际通用判断脑卒中的方法:FAST,即观察患者是否存在口眼歪斜，肢体无力，言语不清等表现。严重的头痛，呕吐，意识障碍和抽搐也考虑可能是脑卒中，神经内三科主任徐京文提醒您：如出现以上症状应立即拨打120，早期治疗，避免错过最佳治疗时期。

卒中是老年人中仅次于缺血性心脏病的第二大“杀手”，而30%卒中患者又是80岁以上的老年人。

伴随着人口的老龄化，脑血管病的发病率也节节攀升。这为临床医生带来了一个困惑：虽然溶栓治疗对早期急性缺血性卒中的益处已毋庸置疑，但对于高龄脑血管病患者，是否采用溶栓治疗，却令临床医生顾虑重重。

高龄患者的卒中常常具有这些特点：病程较长、恢复较慢、常常留后遗症；共病较多，病情复杂，带来治疗上的矛盾；易出现全身衰竭等严重并发症。那么，高龄患者能否溶栓？对于高龄患者的溶栓该如何评估？

1 高龄患者能否溶栓？

答案是：可以！

2018年，美国和中国急性缺血性卒中指南相继更新，对于阿替普酶溶栓，两大指南均删除了年龄小于80岁的限制（国内的指南对于尿激酶溶栓还是限制在年龄80岁以内）。

2 高龄患者在3-4.5小时时间窗内能否溶栓？

答案是：可以！

瑞典一项研究比较了80岁以上患者3小时内和3-4.5小时静脉溶栓的治疗结果和风险，最终发现，虽然3-4.5小时组的症状性颅内出血率高于3小时内组，但是两组治疗结局的差异不明显，3-4.5小时溶栓同样带来预后的改善。

所以，80岁以上的患者在3-4.5小时仍可选择溶栓，年龄不应成为这个时间窗溶栓的限制。

3 高龄患者能否使用标准剂量的阿替普酶溶栓？

答案是：可以！

一项发表在JAMA Neurol 的研究对ENCHANTED研究进行了二次分析，比较了不同年龄组患者低剂量和标准剂量阿替普酶溶栓的收益，低剂量为0.6mg/kg，标准剂量为0.9mg/kg。结果显示，不同年龄组中的治疗效果类似，低剂量和标准剂量的阿替普酶在不同卒中严重程度的患者中也保持一致。

这说明，年龄不是决定剂量的标准，高龄患者也不应一味排斥使用标准剂量。

4如何优化高龄患者溶栓适应证判断？

答案：看组织窗！

目前，“组织窗”概念是急性缺血性脑血管病早期再灌注治疗中的前进方向。再灌注治疗的目的是使血流恢复，挽救缺血半暗带，已经死亡的梗死核心不能从再灌注治疗中获益。所以，寻找可挽救的脑组织，是由“时间窗”理念向“组织窗”理念转变的关键。DAWN研究和DEFUSE研究已经为我们揭示了影像学评估方法在“组织窗”寻找中的重要作用，而EXTEND研究结果，更是借助影像学方法，将溶栓的时间窗扩大到了9小时。

高龄不再是溶栓的禁区，但超高龄患者溶栓还需慎重评估。未来，“组织窗”理念的普及，可能会为高龄患者溶栓带来更多可能性。